Huidige inzichten rond diabetes diagnostiek Y. Taes, MD, PhD Endocrinologie UZ Gent Inleiding Diagnose criteria type 1 / type 2 – autoantilichamen Screening diabetes : zinvol bij type 1/type 2 ? Opvolging & complicaties Zwangerschapsdiabetes – nieuwe criteria Diabetes in Belgie 610 000 patiënten met diabetes (2010) Diabetes in Europa 90 % type 2 diabetes 10% type 1 diabetes In België : 2070 nieuwe type 1 diabetespatiënten 23500 nieuwe type 2 diabetespatiënten /jaar Diabetes in België Cijfers … incidentie_A_D Evolutie DM type 1 in België Incidentie : globaal = Toename bij jonge kinderen Type 1 diabetes : β-cel falen Type 2 diabetes : Insulineresistentie en β-cel falen Monogene vormen Zwangerschapsdiabetes Inleiding : Diagnose diabetes: Symptomen diabetes (polyurie, polydipsie, gewichtsverlies) + random plasma glucose ≥ 200 mg/dL NUCHTERE GLYCEMIE ≥ 126 mg/dL 2-h plasma glucose ≥ 200 mg/dL bij OGTT ADA 2010 Diagnose : ! DOEL bij de BEHANDELING : ADA guidelines : Hemoglobin A1C ≤ 7% 11 http://diabetesaustralia.com.au/PageFiles/14272/hba1c.jpg Nieuwe eenheden ! https://www.wiv-isp.be/ClinBiol/bckb33/activities/external_qual ity/rapports/_down/hba1c/New-unit/hba1cnl.html Functie van de -cellen ( vs normaal volgens HOMA) 100 80 60 40 20 0 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 Tijdstip van de diagnose Pancreasfunctie (50% van de normale waarde) Glucose-intolerantie Verstoorde postprandiale glycemie Verhoogde nuchtere glycemie Tijd (jaar) HOMA = homeostasis model assessment Prediabetes ? Gestoorde nuchtere glycemie 100 (110) - 125 mg/dl Gestoorde glucose tolerantie (75-g OGTT) 2-u waarde : 140-199 mg/dl HbA1c 5.7–6.4% BEVESTIGING & SCREENING diabetes : Type 1 diabetes (Type 2 diabetes) MONOGENE VORMEN Functie van de -cellen ( vs normaal volgens HOMA) 100 80 60 40 20 0 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 Tijdstip van de diagnose Pancreasfunctie (50% van de normale waarde) Glucose-intolerantie Verstoorde postprandiale glycemie Verhoogde nuchtere glycemie Tijd (jaar) HOMA = homeostasis model assessment Prediabetes ? Gestoorde nuchtere glycemie 100 (110) - 125 mg/dl Gestoorde glucose tolerantie (75-g OGTT) 2-u waarde : 140-199 mg/dl HbA1c 5.7–6.4% Diagnose diabetes: Symptomen diabetes (polyurie, polydipsie, gewichtsverlies) + random plasma glucose ≥ 200 mg/dL NUCHTERE GLYCEMIE ≥ 126 mg/dL 2-h plasma glucose ≥ 200 mg/dL bij OGTT Functie van de -cellen ( vs normaal volgens HOMA) 100 80 60 40 20 0 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 Tijdstip van de diagnose Pancreasfunctie (50% van de normale waarde) Glucose-intolerantie Verstoorde postprandiale glycemie Verhoogde nuchtere glycemie Tijd (jaar) HOMA = homeostasis model assessment Prediabetes ? Gestoorde nuchtere glycemie 100 (110) - 125 mg/dl Gestoorde glucose tolerantie (75-g OGTT) 2-u waarde : 140-199 mg/dl HbA1c 5.7–6.4% Bevestiging & screening type 1 Bepaling autoantilichamen / HLA typering ICA – Insuline antilichamen – GAD65 – IA-2 antilichamen Algemene screening van autoantilichamen tegen β-cel is niet haalbaar incidence van type 1 diabetes is laag, waarbij universele opsporing slechts een beperkte identificatie van nieuwe gevallen zal inhouden geen consensus over de aanpak bij asymptomatische autoimmuniteit referentiewaarden voor autoantilichamen zijn niet uniform beschikbaar RISICO-bepaling bij hoog risicogroep (1e graadsverwanten) Registratie van patiënten en verwanten Diabetespatiënten jonger dan 40 jaar bij diagnose Alle diabetespatiënten gediagnosticeerd voor de leeftijd van 40 jaar komen in aanmerking voor registratie binnen een periode van 18 maand gerekend vanaf de diagnose. Verwanten Eerstegraadsverwanten van type 1 diabetespatiënten kunnen zich via BDR laten testen op hun risico om ook type 1 diabetes te krijgen. BDR logo   Laag risico Intermediair risico Verhoogd risico Wanneer na 4 jaarlijkse afnames na 2 afnames na één maal Merker geen enkel diabetes antilichaam ≥ 1 type diabetes antilichamen maar geen IA-2-antilichamen IA-2-antilichamen Voorkomen meer dan 90 deelnemers op 100 ongeveer 7 deelnemers op 100 1 deelnemer op 100 Risico op diabetes binnen 4 jaar minder dan 1 kans op 100 ongeveer 1 kans op 15 meer dan 1 kans op 2 Informatie per brief en binnen de 6 maand persoonlijk en binnen de 8 weken na de vierde afname persoonlijk en zo snel mogelijk Voorgestelde opvolging bloedafname om de 4 jaar jaarlijkse bloedafname of intensieve opvolging deelname aan preventiestudie of intensieve opvolging Risico op type 1 diabetes 4 1 3 2 Famiale vormen van diabetes Dominante overerving Opsporen specifiek gendefect Monogene diabetes – genetisch onderzoek Screening naar MODY, mitochondriale en neonatale diabetes MODY diabetes voor de leeftijd van 25 jaar diabetes in verschillende generaties binnen een familie diabetes kan behandeld worden met dieet of orale antidiabetica, insuline is niet steeds noodzakelijk voor een goede glucose controle Mitochondriale diabetes maternale overeving van diabetes gehoorsverlies op jonge leeftijd Neonatale diabetes permanente of transiënte diabetes diabetes voor de leeftijd van 6 maand BDR logo MODY http://www.bdronline.be/docs/Pictures/Overzicht%20MITO_website.gif Screening type 2 Insidieus verloop bij begin ziekte Progressieve ziekte Gestoorde glucose tolerantie -> diabetes Preventie en behandeling is mogelijk Vroege behandeling kan de complicaties verminderen Context : http://www.bdronline.be/docs/Pictures/Overzicht%20MITO_website.gif Screening type 2 Insidieus verloop bij begin ziekte Progressieve ziekte Gestoorde glucose tolerantie -> diabetes Preventie en behandeling is mogelijk Vroege behandeling kan de complicaties verminderen Context : Screening voor type 2 diabetes bij : Patiënten met overgewicht (BMI ≥25 kg/m2), Vanaf 45 jaar, met een interval van 3 jaar Nuchtere plasma glucose is aanbevolen screeningstest. Eénduidig, goedkoop, makkelijk uit te voeren Aanvullend OGTT / HbA1c bepaling bij verdere verdenking Klinisch, diagnostische situaties Buiten reguliere gezondheidszorg heeft screening voor type 2 diabetes geen plaats Leeftijd ≥45 years Overgewicht (BMI ≥25 kg/m2*) 3 jaarlijks VROEGER en FREQUENTER Famiale voorgeschiedenis van diabetes (1e graadsverwanten) Inaktief Etniciteit (Noord-Afrikanen, Afrikanen, Hispanics,… ) Gekende prediabetes Hypertensie (≥140/90) Hypercholesterolemie / Hypertriglyeridemie PCO syndroom Macrosomie bij geboorte kinderen Hart- en vaatlijden Specifieke aandacht voor patiënten met risicofactoren : Niet universeel Meerwaarde : niet gekend Systematische review van 44203 patiënten in 16 cohort studies (follow-up 5.6 jaar) HbA1c tussen 5.5 and 6.0% : verhoogd risico op diabetes (9–25% / 5jaar ) HbA1c tussen 6.0 and 6.5% : verhoogd risico op diabetes (25-50% / 5jaar ) RR x20 tov HbA1c van 5.0 % HbA1c ? Vroege behandeling en levensstijlaanpassingen kunnen diabetes uitstellen Vroege behandeling kan complicaties vermijden Kosteneffectief Waarom screenen ? Vroege behandeling zinvol ? Milde glycemieverhoging zijn reeds geassocieerd met verhoogd risico op complicaties Metabool geheugen Metabool geheugen : Metabool geheugen Metabool geheugen : Years since randomization Proportion with event Holman RR et al. N Engl J Med . 2008;359:1577 - In 10 - year post - trial follow - up, between - group A1C differences lost after 1 year SU/Insulin treatment resulted in persistent ¯ 24% in microvascular disease (P = 0.001) Metformin Conventional UKPDS 80: “ Legacy ” effect 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 ¯ ¯ 33% 33% P P = 0.005* = 0.005* 0 5 10 15 20 25 Conventional Sulfonylurea / Insulin 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 ¯ ¯ 15% 15% P P = 0.01* = 0.01* 0 5 10 15 20 25 T2DM *Log - rank P Complicaties Merkers ? Body Diabetische retinopathie Belangrijkste oorzaak van blindheid bij volwassenen in de actieve leeftijdsgroep Diabetische nefropathie Belangrijkste oorzaak van terminaal nierfalen CVA 1,2 tot 1,8 maal meer beroertes Diabetische neuropathie Belangrijkste niet-traumatische oorzaak van amputatie van de onderste ledematen Cardiovasculaire aandoeningen 75% van de diabetespatiënten overlijden door CV voorvallen COMPLICATIES : Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102; Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98; Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676; Gray RP & Yudkin JS. In: Textbook of Diabetes 1997; Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. Afhankelijk van glycemiecontrole Risicoinschatting : meeste gegevens met HbA1c Genetische voorbeschiktheid voor complicaties : onvoldoende gekend Geen biochemische merkers (AGEs, huidcollageen, MDA,… : beperkte evidentie) (Vroege) Behandeling maakt het verschil Risico op complicaties K:\EURO RSCG LIFE\LIFE 2009 & 2010\Sanofi-Aventis\Lantus 2010\010 10 226 Kit de formation\Cible-3.jpg Lagere HbA1C-waarde = lager risico op complicaties Elke daling van 1% van HbA1c Reductie van het risico* - 1% Overlijden ten gevolge van diabetes Myocardinfarct Microvasculaire complicaties Perifere vasculaire Myocardinfarct Microvasculaire complicaties Perifere vasculaire 321: 405-412 Zwangerschapsdiabetes Afhankelijk van glycemiecontrole Risicoinschatting : meeste gegevens met HbA1c Genetische voorbeschiktheid voor complicaties : onvoldoende gekend Geen biochemische merkers (AGEs, huidcollageen, MDA,… : beperkte evidentie) (Vroege) Behandeling maakt het verschil Risico op complicaties Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes Nazicht type 2 diabetes bij eerste visite (preconceptioneel ) Universele screening op 24-28 weken OGTT : 2 uur met 75 g glucose Aanvullende screening postpartum (6-12 weken PP) voor persisterende diabetes (OGTT) Verdere screening / 3 jaar levenslang Screening en diagnose zwangerschapsdiabetes 75-g OGTT op 24–28 weken zwangerschap Nuchter plasma glucose, na 1 uur en na 2 uur Diagnose bij overschrijden van 1 waarde : Nuchter ≥ 92 mg/dl 1 h ≥ 180 mg/dl 2 h ≥ 153 mg/dl Diagnose diabetes : Klassieke criteria (glycemie) ~ HbA1c Type 1 : aanvullende AL-bepaling + evt. risicobepaling familieleden Genetisch onderzoek : enkel bij specifieke en famiale vormen van diabetes Opvolging : HbA1c : beste voorspeller complicaties Zwangerschapsdiabetes : nieuwe screeningscriteria Implementatie ? Conclusie